Uønskede hendelser – engangstilfeller eller kilde til læring og forbedring?

Å melde uønskede hendelser for deretter å gå gjennom dem og lære av dem for å hindre gjentakelse, er en viktig del av vårt kvalitetssystem. Foretakene jobber med å skape psykologisk trygghet for at medarbeidere skal melde alle uønskede hendelser, uavhengig av alvorlighetsgrad.
Noen uønskede hendelser har alvorlige konsekvenser for pasienter og pårørende. Interessen for disse fra medier og befolkningen er stor i etterkant av hendelsene. Hvilke tiltak og endringer som iverksettes i foretakene, får mindre oppmerksomhet.
Sørlandet sykehus HF ønsker med dette arrangementet å dele fra egne prosesser, læring og forbedringsarbeid etter uønskede hendelser, og inviterer noen andre helseforetak til å gjøre det samme.

PROGRAM:
 

Kl.10.00 – 10.10 Velkommen v/administrerende direktør Nina Mevold, Sørlandet sykehus
 

Kl. 10.10 – 10.40Kan vi forvente en helsetjeneste uten «uønskede hendelser»? v/Pål Iden, direktør for Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, Ukom

Kl. 10.40 – 11.10 Hva har Sørlandet sykehus lært av den såkalte ortopedisaken, og hvilke tiltak gjennomføres? v/fagdirektør Susanne Hernes
 

11.10 – 11.40 Hva har Helse Møre og Romsdal lært av saken om dødsfall ved fødeavdelingen, og hvilke tiltak gjennomføres? v/fagdirektør Erik Solligård

11.40 – 12.10 Pause
 

12.10 – 12.40 Når pasienten er blitt skadet. Hva kan egentlig sykehusledelsen bidra med? v/Eldar Søreide, fagdirektør Stavanger Universitetssykehus
 

12.40 - 13.00 Hva fremmer og hva hindrer en god meldekultur v/Terje Mesel, professor i etikk, Universitetet i Agder
 

13.00 – 13.25 Komplikasjoner og feil – samme sak? v/ fungerende fylkeslege i Agder, Aase Aamland
 

Kl. 13.25 – 13.50 Bidrar tilsyn til bedre helsetjeneste?  v/Marit Gansmo, assisterende fylkeslege i Troms og Finnmark og forsker

Kl. 13.50 Refleksjon etter dagen

  Nina Mevold, administrerende direktør SSHF, Stein A. Ytterdahl, leder av Varslingsutvalget nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og Aase Aamland, fungerende fylkeslege i Agder

Møteleder: Erik Dale